Introducción:
En la práctica clinica es muy común encontrar la abreviatura ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofágico) como diagnóstico. De igual forma es aún más común ver casi la asignación inmediata de esta abreviatura al historial clínico de un paciente cuando nos refiere síntomas comunes como pirosis ( sensación de ardor retroesternal - referido por paciente como "Indigestión", "Gastritis", "Acidez") o regurgitación (retorno de material acido o amargo a la boca desde el estomago). Me explico; un gran porcentaje del personal de salud aún para el año 2022 maneja un modelo casi que unidireccional de pirosis y/o regurgitación es igual a ERGE. ¡No es cierto!....
La ERGE se define como una familia de síndromes atribuibles o exacerbados por el reflujo gastroesofagico (RGE), evidente de manera sintomática o endoscópica, o por pruebas fisiológicas, que generan morbilidad a través de síntomas - como regurgitación o pirosis -- recurrentes (mas de dos veces por semana) que alteran la calidad de vida o generan complicaciones especificas -- como esófago de Barrett , estenosis péptica , esofagitis grado C/D (1).
Son datos y hay que darlos:
1) La prevalencia combinada de síntomas (Pirosis y regurgitación) a nivel mundial es de 13% (Limitante: estudios heterogéneos). En Colombia se estima que 5 de cada 1000 personas padece estos síntomas, con una prevalencia aproximada de 12% (2).
2) Los factores de riesgo con mas poder estadístico para la aparición de ERGE son: Obesidad (OR 1.73), el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (OR 1.44), edad >50 años (OR 1.32) y el tabaquismo (OR 1.26).
Cuadro clínico:
A continuación, se describe el espectro clínico de esta patología. Los síntomas típicos : Pirosis y regurgitación, deben animarlo a iniciar el estudio y diagnostico diferencial. Sin embargo, hay síntomas atípicos o extraesofágicos que no debe despreciar y que podrían ser la manifestación clinica inicial de su paciente.
*Es común ver en consulta externa el paciente enviado por el ORL ante laringitis recurrente.
Figura 1: Síndromes asociados a ERGE.
Complicaciones de ERGE:
Esofagitis (> común): Prevalencia del 18 al 25%. A nivel endoscópico definido como clasificación de los ángeles o histológica con infiltrado PMN o eosinofílico.
Estenosis péptica: Prevalencia del 7 al 23%. Presencia de cicatrices fibrosas. Produce disfagia esofágica.
Esófago de Barrett: Prevalencia del 7.2%. El epitelio escamoso normal del esófago se reemplaza por mucosa columnar metaplásica que predispone a adenocarcinoma de esófago. Tener en cuenta factores de riesgo como: Hombre >50 años, Obeso, fumador, con >5 años de ERGE y antecedente familiar 1er grado de Barrett o adenocarcinoma esofágico.
Adenocarcinoma de esófago.
Diagnóstico:
Presencia de síntomas típicos (Pirosis y/o regurgitación) > 2 veces por semana hace diagnóstico de ERGE presuntivo. Se concluye: Respuesta favorable a prueba terapéutica con IBP por 4-8 semanas, con EVDA que muestre una de las siguientes: Esofagitis erosiva C o D (Osea que la A y B NO SON DIAGNÓSTICAS), estenosis péptica o esófago de Barrett. También con estudio de PH impedanciometría diagnóstico.
ERGE presuntivo + alguna de las condiciones anteriormente descritas: ERGE confirmado.
A continuación de describe la clasificación de los Angeles ,usada para estadificar la esofagitis.
Figura 2. Clasificación de los Angeles de esofagitis. Los grados C y D, son los únicos que hacen diagnostico de ERGE. En la imagen: Grado A: Una o mas erosiones <5 mm no confluentes. Grado B: Una o mas erosiones >5 mm no confluentes. Grado C: Una o mas erosiones confluentes pero no mayor al 75%. Grado D: Una o mas erosiones que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago.
Síntomas de alarma: ⛔️
Si presenta alguno de los siguientes, debe de inmediato solicitar una Endoscopia de vías digestivas altas (EVDA).
- Disfagia / Odinofagia, Neumonía aspirativa o bronquitis recurrente, Disfonia, Sangrado TGI, Masas o adenopatias palpables, perdida de peso involuntaria (10% peso en < 6 meses). Anemia de déficit de hierro. Síntomas en >35 años COLOMBIA.
Abordaje diagnóstico coherente y por pasos:
1) Presentar síntomas típicos o atípicos de ERGE: En este caso su diagnostico es ERGE presuntivo. Si no tiene síntomas de alarma no esta indicada la EVDA en primera instancia. Debe realizarse entonces una prueba terapéutica con IBP (Ver más adelante tratamiento) y evaluar respuesta. Si hay disminución de >50% de los síntomas, su diagnostico ahora es ERGE confirmado.
2) Si tiene síntomas típicos o atípicos de ERGE + síntomas de alarma: Indicada la EVDA con la que podrá hacer diagnostico confirmado SOLO SI: Esofagitis erosiva C o D de Clasificación de los Angeles, estenosis péptica o esófago de Barrett.
3) Si tiene síntomas típicos o atípicos de ERGE pero no pudo confirmar diagnostico con prueba terapéutica, EVDA ni Ph/impedanciometria, NO HAY ERGE. Solo tiene un síntoma al que debe buscarle otra causa.
4) A continuación se plantea un algoritmo diagnostico y por pasos para tener en cuenta en su practica clinica.
Figura 3. Abordaje por pasos para el diagnostico de ERGE. *Para el caso de Impedanciometria, si la probabilidad de ERGE es alta al llegar a este paso, se puede realizar mientras toma IBP. En caso de probabilidad de EGRE baja debe realizarse en lo posible sin consumir IBP.
Tratamiento farmacológico inicial:
-Terapia empírica con Inhibidor de bomba de protones (IBP): "Prueba terapéutica". Estrategia diagnóstica y a la vez terapéutica (Ver figura 3). Inhibe ATPasa dependiente de hidrógeno y potasio de célula parietal del estómago aumentando el PH. Se indica por 4 a 8 semanas (1-2 meses) en búsqueda de respuesta sintomática (Disminución de 50% síntomas). OJO DOBLE DOSIS AL DÍA. Para saber a qué dosis, se debe revisar la tabla de equivalencias (Con respecto a Omeprazol) que se mostrará a continuación.
Figura 4. Fármacos y dosis equivalentes de IBP con respecto a Omeprazol. Datos adaptados de libro de temas escogidos enfermedades frecuentes en gastroenterología. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Oscar Ruiz Morales. Capitulo 03 y de JAMA. 2020;324(24):2536-47.
****** Recomendaciones CLAVES a tener en cuenta ******
1) Recomiendo usar Esomeprazol o Rabeprazol porque son los mas potentes y que menos se inhiben por el CYP2C19 citocromo hepático (Estudio en Colombia Plos One Dr William Otero Regino).
2) Si va a recetar Lansoprazol, debe tener en cuenta formular la presentación de 30 mg (No la de 15 mg).Al ver la tabla, solo da 13.5 mg de equivalencia. En el caso de Pantoprazol, tiene una equivalencia solo de 4.5 mg, por lo que tocaría recetar aproximadamente 4 tabletas para llegar a dosis ideales.
3) Si se realizo EVDA y no se encontraron complicaciones (Nombradas arriba) y mejoraron los síntomas luego de la terapia empírica se puede dejar 1 dosis al día de IBP, consumo intermitente o consumo a demanda (Cuando tenga síntomas). SI TIENE COMPLICACIÓN (Ej Barrett, esofagitis) SE MANTIENE SIEMPRE LA TERAPIA ESTABLECIDA (NO SUSPENDER).
Otras opciones para estudio:
-Endoscopia y biopsia: Indicada si no hay respuesta a terapia empírica o tiene de entrada algún sintoma de alarma. OSEA QUE PIROSIS NO ES IGUAL A ENDOSCOPIA.
-Biopsia: Consenso de ROMA IV recomienda hacerla si se sospecha esofagitis eosinofílica.
-Monitoreo ambulatorio de reflujo (Gold Standard): Mide el tiempo en que el paciente está expuesto al reflujo ácido. Introducen una sonda nasal que tiene sensores y mandan al paciente a casa 24 horas bajo medición. El paciente presiona un botón (Control) cuando tiene pirosis o regurgitación y luego el médico evalúa si coincide con el episodio ácido medido por la sonda (Cuando está leyendo el estudio). CLAVE: SE PUEDE REALIZAR CON O SIN IBP. Preferir SIN IBP, pero si tiene mucha sintomatología no se lo suspenda.
-Manometría esofágica de alta resolución (MAR): Cuando con lo anterior no se pudo hacer diagnostico. Cuando piense en trastornos motores del esófago, síndrome de rumiación o estudio prequirúrgico de cirugía antireflujo.
Tratamiento farmacológico definitivo:
-Cambios en estilo de vida: IMPORTANTÍSIMO. Lo único que tiene evidencia es: 1) Dejar de fumar, 2) Bajar de peso (Iniciar 5-10% PCT y llevar a IMC <25), Higiene de sueño: No acostarse hasta 2 h luego de comer. Otras recomendaciones como prohibición de ciertos alimentos, o dormir del lado izquierdo o con cabecera de la cama elevada NO TIENE SUSTENTO en la literatura. El paciente debe identificar que alimentos exacerban los síntomas y de forma individual restringir su consumo.
-Manejo con IBP: 40% pueden no responder. Los que tienen pirosis responden más que los que tienen regurgitación sola (El problema en el último es el volumen de ácido y no la hipersensibilidad).
OJO: Se toma 30 minutos antes de comer.
-Antiácidos de alginato (Gaviscon, Milpax, milanta): Si le va bien dejeselo. Le ayuda con la pirosis después de la comida. Puede usarse en pacientes con pobre respuesta al IBP.
-Procinéticos (Alizapride, Mosapride): Promueven motilidad gastrointestinal y vaciamiento gástrico. Solo cuando hay dispepsia asociada se combina con IBP. OJO: dan hiperprolactinemia, diarrea, cefalea y trastornos de conducción cardiaca.
-Terapia endoscópica: Diferentes a funduplicatura hay: Ablación con radiofrecuencia: Stretta. Fundoplicatura transoral: EsophyX, MUSE, GERDx. Resección de mucosa: Mucosectomía antireflujo.
-Manejo quirúrgico: Si hay efectos secundarios a medicamentos. Hernia hiatal >5 cm. Reflujo ácido persistente a pesar de IBP. Se puede hacer: Fundoplicatura laparoscópica o Aumento magnético del esfínter LINX.
Sustentos - Bibliografía:
1) Hunt R, Armstrong D, Katelaris P, Afi hene M, Bane A, Bhatia S, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Gastroenterol. 2017;51(6):467-78. doi: 10.1097/ MCG.0000000000000854
2) Páramo-Hernández DB, Albis R, Galiano MT, de Molano B, Rincón R, Pineda- Ovalle LF, et al. Prevalence of gastro-esophageal reflux symptoms and associated factors: a population survey in the principal cities of Colombia. Rev Colomb Gastroenterol. 2016; 31(4), 337-46. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/ v31n4/en_v31n4a03.pdf
3) Libro de temas escogidos. Enfermedades frecuentes en gastroenterología. Asociación Colombiana de gastroenterología. Capitulo 03.
4) Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Asociación Colombiana de gastroenterología año 2016.
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