Dr Aldair Chaar Hernandez
Medicina Interna - Universidad de La Sabana
Hospital Universitario La Samaritana
A continuación se revisaran para usted los puntos claves en el manejo de la descompensación de la cirrosis expuestos por la guía de la asociación americana para el estudio de las enfermedades hepáticas (AASLD).
GENERALIDADES
Busque siempre en el paciente cirrótico alguna de las siguientes presentaciónes clínicas que definen “Cirrosis descompensada”: De cefálico a caudal (En este orden): 1) Encefalopatía hepática, 2) Hidrotórax hepático, 3) Ascitis, 4) Hemorragia digestiva alta, 5) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE), 6) Síndrome hepatorenal. Algunos autores incluyen la hiponatremia, pero téngala en cuenta más como marcador de mortalidad.
Esta revisión está enfocada en 4 condiciones: Ascitis, Peritonitis bacteriana espontánea (PBE), hidrotórax hepático y síndrome hepatorenal (SHR). Condiciones como hemorragia digestiva alta y encefalopatía hepática se revisaran en una próxima puesta al día.
Ascitis es la forma de descompensación más común en pacientes con cirrosis. Desarrollar ascitis a repetición confiere una reducción aproximada de la sobrevida a 5 años de 80% a 30%. El riesgo de desarrollar PBE es proporcional al grado y numero de eventos de descompensación por ascitis.
El síndrome hepatorenal es una complicación tardía de la cirrosis. Se asocia con una mortalidad de alrededor del 50% en el contexto hospitalario.
PATOGENESIS:
La guía trae una muy clara explicación de los eventos desencadenantes de cada una de estas complicaciones (Adaptación diagrama # 1).
Debe memorizar 3 eventos patogénicos claves para esta revisión: 1) Retención hidrosalina, 2) Underfill arterial (Haciendo referencia al fenómeno de retención de hidrosalina secundario a la disminución del volumen arterial efectivo) y 3) hipertensión portal (HTP).
Diagrama #1. Fisiopatología de la descompensación en cirrosis.
*Adaptado de guía AASLD 2021.
1) ABORDAJE DE LA ASCITIS EN EL PACIENTE CON CIRROSIS DESCOMPENSADA
MANEJO DE LA ASCITIS NO REFRACTARIA:
-Debe realizar una historia clinica completa incluyendo: Antecedentes patológicos, examen físico, ultrasonido Doppler de abdomen, pruebas hepáticas y renales, electrolitos séricos y una paracentesis diagnóstica con análisis de liquido ascitico. No olvide preguntarse cuál fue la causa de la cirrosis ya que el manejo etiológico impacta en la progresión de la misma.
-Una vez realizada la paracentesis, su objetivo es calcular el GASA (Gradiente de albúmina en plasma / liquido ascitico). Si el cociente de dicho cálculo resulta ser ≥1.1 g/dl, está ante un paciente con hipertensión portal. Por el contrario, si el valor es <1.1 g/dl, se excluye hipertensión portal y debe buscar otras causas de ascitis (Ver diagrama #2).
Diagrama #2. Descripción de cálculo G.A.S.A.
-Debe en lo posible graduar la ascitis.
-Grado 1(Leve): Solo detectada por ultrasonido. Usualmente responde a manejo diurético.
-Grado 2 (Moderada): Detectada al examen físico con moderada distensión abdominal. Recurre por lo menos en 3 ocaciones en un periodo de 12 meses pero responde a diurético.
-Grado 3 (Severa o de gran volumen): Marcada distensión abdominal. Refractaria usualmente que responde a paracentesis.
Punto de buena práctica:
-Todo paciente con ascitis de nueva aparición debe tener una paracentesis diagnóstica. El estudio del liquido debe incluir: Diferencial celular (Conteo de neutrófilos), proteínas totales y albúmina. En paralelo tomar albúmina sérica para calculo de GASA.
Recomendaciones de manejo:
Restricción hidrosalina: Se recomienda restricción moderada ( 2 g o 90 mmol/día) para llevar a balance negativo. Solo restringir los líquidos en casos de hiponatremia (Na sérico <125 mmol/L).
Diurético (Furosemida, torasemida, bumetanida): Vea algoritmo # 3.
-Usualmente se usa furosemida iniciando con 40 mg/día e incrementado progresivamente hasta dosis máxima de 160 mg/día. Si llega a esta dosis y no hay respuesta adecuada, considere refractario.
-El paciente debe ser pesado a diario. La meta a perder en paciente sin edema periférico es de 0.5 kg/día y en paciente con edema 1 kg/día.
-Realice medición periódica de electrolitos séricos, en especial las primeras semanas de manejo. Se puede monitorear la terapia con diurético (En ausencia de falla renal) con medición de sodio excretado. Valores < 80 mmol/día obligan a aumentar la dosis.
-No olvide disminuir la dosis en aquellos pacientes en los que resolvió la asctitis.
-Tenga en cuenta efectos adversos como hipocaliemia, hipomagnesemia, calambres musculares, estos últimos manejados con Baclofeno y/o albúmina.
Antagonistas de aldosterona (Espironolactona, eplerenona): Vea algoritmo # 3.
-Se recomienda iniciar con dosis de 100 mg v.o /día. Se debe incrementar de forma progresiva hasta 400 mg/día. Tenga en cuenta que la vida media de este medicamento puede ser mayor a 3 días, por lo que ese mismo tiempo debe esperar para ver y hacer cambios en la terapia.
-Tenga en cuenta efectos adversos como ginecomastia dolorosa y otros (Vea tabla #1 para efectos adversos)
Albúmina:
El uso de albúmina en cirrosis descompensada tiene indicaciones claras como síndrome hepatorenal o luego de una paracentesis de gran volumen (>5 L). A la fecha hay 2 grandes estudios que han querido evaluar los efectos de administrar la misma a largo plazo sin cumplir estas 2 indicaciones, sin embargo, son totalmente contradictorios y se necesitan mas ensayos para recomendarla de rutina (Ensayos ANSWER y MACTH).
Manejo de la ascitis grado 3:
*Se trata como una categoría aparte ya que no solo el manejo farmacológico basta. Se debe realizar paracentesis de gran volumen asociando albúmina.
*Se debe mantener el manejo con restricción salina y diuréticos usados en ascitis grado 1 y 2. Preste especial atención a la dosis de diurético usada para mantenimiento luego de la paracentesis, llevando siempre a la mínima dosis requerida para disminuir el riesgo de eventos adversos.
*Se debe considerar la remisión a trasplante hepático en pacientes con ascitis grado 2 o 3.
*Puntos de buena práctica
-Evite usar medicamentos que disminuyan el volumen arterial efectivo y perfusión renal como AINES, IECAS, ARA II, Bloqueadores Alfa adrenergicos, dipiridamol.
-Evite usar nefrotóxicos como Aminoglucósidos.
-El uso de medios de contraste no esta contraindicado si no hay alteración de la función renal.
MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA (Ver algoritmo #4)
*Recuerde que es REFRACTARIA solo cuando luego de manejo optimo (Restricción de sodio, diurético y paracentesis de gran volumen) recurre.
*Se define ascitis recurrente aquella que se presenta por lo menos 3 veces al año a pesar de manejo optimo. Es la precursora de la refractaria.
*Es clave saber que hay 2 tipos de ascitis refractaria: La resistente a diurético y la intratable con diuréticos (Por efectos adversos severos).
Paracentesis de gran Volumen (> a 5 litros)
-Se debe administrar albúmina por: 1) Prevenir reducción en volumen arterial efectivo, 2) Evitar precipitar la disfunción circulatoria postparacentesis (PPCD). Esta ultima se manifiesta usualmente removiendo >8 L con lesión renal (Incluyendo síndrome hepatorenal), hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática e incluso muerte.
-Se debe administrar albúmina a dosis de 6-8 g/L removido.
-Es un procedimiento seguro incluso en pacientes con coagulopatía. Solo 1% de los pacientes con INR >1.5 y plaquetas >50.000 tienen complicaciones asociadas. Por lo tanto NO son contraindicación para procedimiento ni se debe transfundir factores de coagulación ni plaquetas previo al mismo. Solo considerelo en Uremia, CID y trombocitopenia critica.
Derivación transyugular intrahepática portosistemica (TIPS) y trasplante hepático:
-La TIPS es útil en el paciente con ascitis refractaria o con requerimiento de paracentesis de gran volumen a repetición.
-Se ha encontrado buena tasa de respuesta a TIPS en especial en paciente joven y con MELD bajo (Mala respuesta con MELD ≥ 18). No es buena opción en paciente con falla cardiaca, sarcopenia, edad avanzada, encefalopatía hepática, Child Pugh C.
-Se recomienda hacer seguimiento de TIPS con US Doppler
-En caso de no tener respuesta a 12 meses o tener contraindicación para colocación de TIPS, se debe considerar valoración por trasplante.
-Considere si encuentra disponible el uso de AlfaPump; Un dispositivo Belga que transporta la ascitis de la cavidad peritoneal a la vejiga.
Betabloqueadores no selectivos (BBNS) en pacientes con Ascitis refractaria:
-Recuerde la hipótesis de “Periodo de ventana”, en la que los efectos hemodinámicos y no hemodinámicos de los BBNS podían ofrecer beneficios, en un periodo intermedio en la evolución de la hepatopatía, aumentando la supervivencia de estos pacientes. En aquellos periodos fuera de ventana tales como la fase precoz de la HTP (donde no se modificaría significativamente la historia natural de la misma) o bien en estadios más avanzados (en los que la disfunción circulatoria es muy pronunciada y podría agravarse por la terapéutica) puede usarlos con mucha precaución.
-Para el caso de Ascitis refractaria, procure no usar BBNS si el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: PAS <90 mmhg, hiponatremia <130 mmol/L, CrSr >1.5 mg/dl. En caso de resolver los anteriores pueden reintroducirse.
Punto de buena práctica:
-El uso de BBNS dede ser guiado por la etapa de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. En ascitis refractaria NO esta contraindicado si no cumple los criterios anteriormente expuestos. Use con mucha precaución en pacientes con historia de hipotensión, hiponatremia o lesión renal.
Algoritmo #3: Titulación de manejo farmacológico para la ascitis.
Algoritmo #4: Manejo de ascitis refractaria.
*Adaptado de guía AASLD 2021.
ABORDAJE DE LA HIPONATREMIA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
GENERALIDADES
-Aproximadamente 50% de los pacientes con cirrosis tiene hiponatremia. De estos 22% tienen valores <130 meq/L.
-Es muy frecuente encontrar hiponatremia hipervolemica (Por sobrecarga hídrica), sin embargo tambien puede encontrarse euvolemica (por SIADH) o hipovolemica (Poca ingesta o perdidas gastrointestinales).
-Los síntomas pueden confundirse con los de encefalopatía; sin embargo siempre evalue el sodio (Na) en aquellos pacientes letárgicos, con nauseas, calambres musculares, convulsiones.
-El paciente con cirrosis que tiene Na serio <130 meq/L tiene OR de 3.4 para encefalopaita hepática, OR 3.5 para síndrome hepatorenal y OR de 2.4 para mortalidad intrahospitalaria.
-Gradúe la hiponatremia : Leve: 126-135 meq/L, Moderada 120-125 meq/L y Severa (<120 meq/L).
Manejo de la hiponatremia:
-Aguda (Primeras 48 horas): Debe corregirse de forma rápida. En caso de ser hipovolemica suspenda el diurético y laxantes, optimice aporte hídrico con cristaloides (LR) y/o albúmina. Para el caso de la euvolemica, maneje de acuerdo a la causa (Consulte puesta al día de trastorno hidroelectrolitico). En caso de hipervolemica, debe restringir el aporte de líquidos, disminuir o suspender los diuréticos y laxantes, administrar albúmina (En casos severos), y uso de vaptanes (Teniendo en cuenta los riesgos).
-Como dato clave: Siempre corrija la hipocaliemia ya que le permite mejorar la corrección de la hiponatremia a traer de la optimización de intercambiados Na+/K+ a nivel celular.
-Se preguntará porque no incluyen de entrada la solución salina hipertónica (SSH). Si bien ayuda a corregir el sodio de forma rápida, a menudo genera empeora la hipervolemia y la ascitis. Por lo tanto, solo úsela cuando hay síntomas marcados, hiponatremia severa o en pacientes con trasplante hepático inminente.
-Meta de corrección: 4-8 meq/día (Nunca > de 8-10 meq/día).
Puntos de buena práctica:
-Maneje la hiponatremia leve y moderada con restricción hídrica. Suspenda el diurético en casos de moderada a severa, incluyendo la albúmina en este ultimo grupo como opción terapéutica, y teniendo en cuenta la evaluación costo/beneficio.
No se usan de rutina los vaptanes dado los riesgos asociados. En caso de considerarlo en su terapéutica, no lo haga por mas de 30 días (Black box de la FDA para lesión hepatocelular).
Reserve la SSH para pacientes sintomáticos, con hiponatremia severa o candidatos a trasplante hepático inminente.
ABORDAJE DEL HIDROTÓRAX HEPATICO EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
GENERALIDADES
-Definido cómo el derrame pleural tipo transudado del paciente con hipertensión portal.
-73% derecho, 17% izquierdo, 10% bilateral, 9% Sin ascitis asociada.
-Prevalencia de 4-12% en cirrosis
-Lo usual es encontrarlo con un GASA >1.1 g/dl. En caso de tener GASA menor a dicho valor considere derrame pleural secundario a infección, pancreatitis, malignidad, cardiopulmonar.
-Diagnosticarlo rápido evita complicaciones como: Empiema bacteriano espontáneo (EBE), Insuficiencia respiratoria progresiva, atrapamiento del pulmón y complicaciones asociadas a toracentesis (Neumotorax, sangrado).
Manejo del hidrotórax:
-Similar al de la ascitis. La piedra angular es la restricción de sodio y el uso de diuréticos.
-Si el paciente tiene ascitis, indique paracentesis de gran volumen. Considerando la toracentesis en casos seleccionados.
-Para casos de hidrotórax refractario o recurrente considere el uso de TIPS o el trasplante hepático.
Puntos de buena práctica:
-Maneje inicialmente con restricción salina y diuréticos + toracentesis. Si no obtiene el resultado considere refractario e indique TIPS.
-Evite en lo posible llegar a colocar tubo de tórax a menos que condición clinica lo requiera o nos ea candidato a TIPS.
-Siempre debe considerarse valoración por grupo de trasplante hepático.
ABORDAJE DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) EN EL PACIENTE CIRRÓTICO
GENERALIDADES:
-1/3 de los pacientes cirróticos hospitalizados la presentan.
- Dentro del espectro de infecciones espontáneas del cirrótico se encuentran: PBE, EBE y bacteriemia espontánea.
- El mecanismo fisiopatológico que explica la PBE es la traslocación bacteriana desde el intestino al torrente sanguíneo.
-50% son adquiridas en la comunidad y se presentan en las primeras 48 h de admisión. 25% son asociadas al cuidado de la salud, 25% son nosocomiales, adquiridas 48 horas después de la admisión.
Evaluación clinica de la PBE:
-Sospeche en: Dolor abdominal, síntomas de infección sistémica, empeoramiento de función renal , encefalopatía hepática , choque , falla renal y Hemorragia TGI. -El cultivo ascítico es negativo en 60% de casos. Del 40% positivo, 60% es monobacteriano por gram negativos (E coli, Klebsiella pneumoniae, S aureus, Enterococcus faecalis y Faecium), 35% por gram positivos y gérmenes multiresistentes y 5% por hongos. Tenga en cuenta el contenido de neutrófilos > 250/mm3 . Considere evaluar que no tenga empiema bacteriano espontáneo, relacionada con 50% de casos de PBE.
-Siempre procure tomar cultivo de liquido ascitico en muestras mínimo de 10 ml y envielas en botellas de hemocultivo (mejora la sensibilidad a >90%). -5% de cirróticos desarrollan peritonitis secundaria a perforación o inflamación de órgano intrababomial (Peritonitis bacteriana secundaria). Esta ultima sospéchelo en paciente con dolor abdominal localizado, múltiples gérmenes en líquido ascítico, neutrófilos muy elevados, poca respuesta a AB).
Manejo de PBE:
-La antibioticoterapia puede ser iniciada de forma empírica (Antes de obtener cultivos) en todos los pacientes con conteo de neutrófilos >250/mm3. Siempre descarte foco intraabdominal.
-Se recomienda iniciar con Cefalosporinas de 3ra generación (Ceftriaxona , Cefotaxime).
-Para pacientes con riesgo de multiresistencia o en estado critico, se recomienda iniciar con ureidopenicilina con o sin glicopeptidos o con carbapenemicos. La duración de la terapia es de 5-7 días.
- En caso de dudosa respuesta a manejo inicial, puede repetir la paracentesis a las 48 horas. Si el conteo de neutrófilos no disminuyó >25% con respecto al inicial, se dice que hay respuesta negativa al manejo. En este caso busque activamente peritonitis secundaria con estudios de imagen abdominal.
-Albúmina: Se ha recomendado el uso de albúmina en el paciente cirrótico con infección dado al alto riesgo de desarrollar lesión renal. Esta medida no es rutinaria por lo que debe individualizarse el paciente.
-BBNS: NO debe suspenderse en el paciente con PBE a menos que este hipotenso.
Profilaxis de recurrencia (Profilaxis secundaria):
-No hay ensayos suficientes que soporten el uso de determinada terapia. Clasicamente se recomendaba usar norfloxacina sin embargo su uso es cada vez menor dado el aumento significativo de infecciones por gérmenes multiresistentes. Como alternativa a la Norfloxacina se ha usado la Ciprofloxacina 500 mg/día , Rifaximina y TPM/SMX. Faltan estudios para dar recomendaciones.
Profilaxis primaria de recurrencia (Prevención de 1er espisódio)
-Cada vez se usa menos las quinolonas dado el riesgo emergente de resistencia. Se recomienda usar Ceftriaxona en paciente cirróticos con hemorragia hasta que resuelva la misma y se suspendan los medicamentos vasoactivos. En especial use antibióticos en pacientes con alto riesgo de PBE cuando tiene una concentración de proteínas en liquido ascitico <1.5 g/dl (Complemento ascético dismusioido y baja capacidad de opsonización).
Punto de buena práctica:
-Se recomienda realizar paracentesis diagnóstica para descartar PBE en todo paciente que ingresa de emergencia al hospital para descartar PBE aun si no tiene síntomas.
-Siempre tomar paraclínicos completos de liquido ascitico: Diferencial celular, albúmina para GASA y cultivo.
-Siempre descarte con una radiografía de tórax EBE. En caso de ser necesario indique toracentesis.
-Inicie de forma empírica antibiótico en todo paciente con conteo de neutrófilos >250/mm3 en liquido ascético o pleural. Primera linea: Cef 3ra. Ante sospecha de asociado a cuidado de salud o nosocomial inicie amplio espectro.
-Puede usarse albúmina en adición al antibiótico. La dosis recomendada es 1.5 g/kg el día 1, seguido de 1g/kg día hasta el día 3. Mayor beneficio en paciente con lesión renal.
-No suspenda BBNS a menos que haya contraindicación de uso.
-En todo paciente que se haya recuperado de un episodio de PBE, inicie profilaxis con Norfloxacina, 400 mg vo cada día teniendo como alternativa Ciprofloxacina.
En todo paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta , debe iniciar terapia empírica con Ceftriaxona 1 g iv cada día manteniéndola por máximo 7 días.
-Aquellos cirróticos con proteínas en líquido ascitico <1.5 g/L, considere profilaxis primaria para PBE en especial si el paciente tiene lesión renal (CrSr >1.2 mg/dl, BUN >25 mg/dl, Na sérico <130 meq/L o insuficiencia hepática Child pugh >9 puntos y BLR >3 mg/dl ).
ABORDAJE DEL SINDROME HEPATORENAL (SHR) EN EL PACIENTE CIRRÓTICO
GENERALIDADES:
-Definición: SHR es un tipo de Lesión renal aguda (LRA), conocida como SHR-LRA aplicada únicamente a pacientes con cirrosis donde se excluyan condiciones como hipovolemia y otras anormalidades histologías renales.
-Prevalencia: 27-53% de los pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada lo tienen.
-Confiere un mal pronostico con una mortalidad a 30 días de 29-44%.
FISIOPATOLOGÍA:
1) Reducción de la perfusión renal secundaria a vasoconstricción mediada por el SNS, SRAA y vasopresina, es posteriormente agravada por la disminución del gasto cardiaco, en especial en el paciente con cardiomiopatia asociada a cirrosis.
2) Lesión renal inmunomediada por inflamación sistémica del paciente con cirrosis descompensada.
3) Perdida de autorregulación renal, predisponiendo a lesión hemodinámica.
DIAGNÓSTICO:
-LRA se diagnostica con incremento en CrSr ≥0.3 mg/dl en 48 horas o aumento ≥50% en CrSr que se presume que ocurrió en los últimos 7 días. (Se debe usar de base la CrSr basal de los últimos 3 meses previos a la hospitalización). De no contar con CrSr previa, el diagnostico se hace si continua aumentando durante la hospitalización. Esta es la nueva terminología ya que previamente se usaba la clasificación de tipo 1 y 2 en donde para el primero tenia que elevarse la creatinina >2.5 mg/dl evitando reconocer a los pacientes de forma temprana e intervenirlos.
-Las causas principales son: LRA prerernal (Hipovolemia y SHR-LRA) y Necrosis tubular aguda (NTA) por sepsis, choque hipovolemico y medicamentos nefrotóxicos.
MANEJO:
-Vasopresores: Terlipresina o Norepinefrina (NE) deben iniciarse lo mas pronto posible y mantenerse hasta que la creatinina regrese a su valor de base. Estudios como el CONFIRM respaldan su uso. Tenga en cuenta RAMS secundarias a efecto vasoconstrictor como: dolor abdominal, isquemia digital, cutánea, intestinal y coronaria. Este riesgo isquemico se puede disminuir con la administración del medicamento de en forma de infusión (Inicie con dosis de 2 mg/día, aumentado cada 24-48 h llegando máximo a 12 mg hasta llegar a creatinina basal).
-Albúmina : Debe siempre acompañar al vasopresor. La posología recomendad es infusión de 1g/kg el día 1 de terapia seguido de 40-50 g/día el resto de días necesarios. Tenga en cuenta RAMS como edema pulmonar.
Puntos de buena práctica:
-En caso de cumplir criterio de SHR inicie de inmediato terapia combinada con Vasoconstrictor (Terlipresina idealmente) en bolo o infusión continua + albúmina. Como alternativa considere NE o vasoconstrictor oral como Midodrine (5-15 mg cada 8horas).
-Respuesta a terlipresina o NE se define como disminución de CrSr a <1.5 mg/dl o retorna a 0.3 mg/dl de la linea de base en un periodo de máximo 14 días.
-Considere inicio de TRR si hay indicación.
-En caso de no mejoría con las terapias anteriores, considere al paciente candidato para trasplante hepático - renal.
BIBLIOGRAFIA:
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.31884
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